關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作的通知

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥主管部門：

 

　　為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展重要部署，探索實施適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)就開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作有關(guān)事項通知如下。

 

 

　　在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，遴選15個左右省份或地級市開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點。用2-3年時間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗，并逐步向全國推廣。

 

　　試點地區(qū)應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾曖t(yī)保和中醫(yī)藥發(fā)展工作，已實現(xiàn)按病種（病組）2?0版實際付費，且有較強的參與中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費方式改革意愿或已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革工作；醫(yī)保和中醫(yī)藥部門配合密切，有能力承擔(dān)國家試點任務(wù)，牽頭制定本地試點方案，并統(tǒng)籌推進試點；依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，使用中醫(yī)疾病分類與代碼、中醫(yī)證候分類與代碼。

 

 

　　堅持以人民為中心，著力保障參保人員對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，促進中醫(yī)醫(yī)療資源有效利用。堅持臨床價值導(dǎo)向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療過程中的優(yōu)勢和特色，體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價值。堅持發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買引導(dǎo)作用，制定合理的按病種付費標(biāo)準(zhǔn)，在中醫(yī)優(yōu)勢病種歷史費用基礎(chǔ)上合理補償，充分反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。堅持促進中醫(yī)藥傳承發(fā)展，推動中醫(yī)優(yōu)勢病種的規(guī)范化管理和診療能力提升。具體包括以下方面。

 

　?。ㄒ唬╁噙x中醫(yī)優(yōu)勢病種。按照“中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費用相對穩(wěn)定”的原則，試點地區(qū)結(jié)合本地實際和結(jié)算數(shù)據(jù)，通過收集病種、初步篩選、專家論證等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢病種，實施動態(tài)調(diào)整。國家中醫(yī)藥管理局會同國家醫(yī)療保障局，將在各地已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合已發(fā)布的中醫(yī)治療優(yōu)勢病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種，分批制定發(fā)布適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。試點地區(qū)原則上在國家統(tǒng)一明確的病種目錄范圍內(nèi)開展按病種付費，因地制宜增加試點病種的，應(yīng)向國家報備。

 

　　（二）合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各地可結(jié)合本地實際，以歷史費用數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，合理確定中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標(biāo)準(zhǔn)并實施動態(tài)調(diào)整，反映中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值。原則上，試點后中醫(yī)優(yōu)勢病種支付標(biāo)準(zhǔn)不低于試點前支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮技術(shù)勞務(wù)價值、物耗成本和醫(yī)保基金使用績效等因素，在保證療效相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，針對外科類中醫(yī)優(yōu)勢病種可參照對應(yīng)西醫(yī)按病種（病組）支付標(biāo)準(zhǔn)，針對內(nèi)科類中醫(yī)優(yōu)勢病種可綜合考慮歷史費用數(shù)據(jù)以及對應(yīng)西醫(yī)內(nèi)科保守治療按病種（病組）支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定適宜的支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　?。ㄈ┘訌娭嗅t(yī)優(yōu)勢病種規(guī)范管理。試點地區(qū)醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門要牽頭制定中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點方案，明確試點目標(biāo)、試點內(nèi)容、試點病種、支付標(biāo)準(zhǔn)測算方法、基金支出測算分析、實施安排、考核辦法等，強化信息系統(tǒng)和配套政策支持，經(jīng)國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局正式批復(fù)后開展試點工作。試點地區(qū)中醫(yī)藥主管部門會同醫(yī)保部門，參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案，完善試點中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確試點病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。研究建立健全以真實世界醫(yī)保綜合評價為基礎(chǔ)的評價辦法。

 

　?。ㄋ模┳龊酶鹘y(tǒng)籌地區(qū)試點工作成效分析。要強化試點實施監(jiān)測評價，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局組建專家組，圍繞試點中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算病例數(shù)、總費用、基金支付和患者受益等重點內(nèi)容，構(gòu)建監(jiān)測指標(biāo)體系，加強后續(xù)跟蹤監(jiān)測，定期開展成效分析評價，并做好結(jié)果應(yīng)用。試點地區(qū)要加強療效和費用分析，對中醫(yī)優(yōu)勢病種的治療費用考慮藥品、診療、檢查、護理等各個環(huán)節(jié)，對比分析不同治療方案的費用構(gòu)成和治療效果，在療效評估方面，采用科學(xué)、客觀、可量化的指標(biāo)體系，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、癥狀改善程度、患者生活質(zhì)量改善情況等，全面反映中醫(yī)治療的綜合效果。試點地區(qū)中醫(yī)藥主管部門要定期開展綜合價值評估，分析試點政策對醫(yī)療機構(gòu)成本、收益和患者獲益程度影響，將結(jié)果應(yīng)用到相關(guān)配套政策調(diào)整工作。指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強日常管理、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，強化內(nèi)部質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)監(jiān)測，建立科學(xué)合理的激勵和分配機制，引導(dǎo)相關(guān)科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，充分體現(xiàn)支付方式改革的引導(dǎo)作用。

 

　?。ㄎ澹┩晟婆涮坠芾泶胧?。試點地區(qū)要明確中醫(yī)優(yōu)勢病種的中西醫(yī)疾病名稱及對應(yīng)關(guān)系，建立統(tǒng)一的中醫(yī)TCD編碼和西醫(yī)ICD編碼之間的映射規(guī)則，實現(xiàn)中西醫(yī)編碼的銜接，為支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和后續(xù)監(jiān)測分析奠定基礎(chǔ)。制定完善試點病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。支持中醫(yī)日間病房、中醫(yī)康復(fù)病房等按病種、床日付費。鼓勵各地結(jié)合后續(xù)發(fā)布的推薦病種目錄和本地實際，探索遴選適宜按中醫(yī)日間病房管理的中醫(yī)病種，實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)。選擇部分康復(fù)病種按床日付費，合理測算床日費用標(biāo)準(zhǔn)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)提供門診中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)開展醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并提供中醫(yī)藥服務(wù)。完善區(qū)域醫(yī)?？傤~管理，對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額上適當(dāng)傾斜。規(guī)范本地協(xié)議文本，完善中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費相關(guān)內(nèi)容，對總額、分組、數(shù)據(jù)報送、結(jié)算清算等予以具體規(guī)定。針對中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的特點，制定科學(xué)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，運用大數(shù)據(jù)等信息化手段強化監(jiān)控，確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩托省?/div>