統(tǒng)一貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇保障政策

　　各市（自治州）醫(yī)療保障局、財政局，中心：

 

　　為貫徹落實《省人民政府辦公廳關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》（黔府辦發(fā)〔2024〕19號）要求，堅持以收定支、收支平衡，規(guī)范統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）待遇標準，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

 

 

　　參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的符合醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄范圍的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付范圍，按就診類別實行分類報銷。參保人員使用甲類藥品、普通診療項目，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付；使用乙類藥品、特殊診療項目和目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，個人先行自付10%后，剩余部分再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以支付；使用納入特殊藥品管理的藥品，個人先行自付比例單獨規(guī)定。

 

 

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一門診待遇

 

　　1.普通門診

 

　　參保人員在省內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）支付比例為90%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準20元/次，支付比例為60%。參保人員普通門診年度基金支付限額為500元。

 

　　2.“兩病”門診

 

　　參保人員辦理了高血壓、糖尿病門診用藥專項待遇，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖相關(guān)的藥品及檢查、檢驗等政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準，基層醫(yī)療機構(gòu)、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為90%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%。高血壓年度支付限額為800元，糖尿病年度支付限額為1200元，同時合并高血壓和糖尿病的年度支付限額為2000元。

 

　　3.慢特病門診

 

　　參保人員辦理了慢特病門診待遇，在選定定點醫(yī)藥機構(gòu)門診發(fā)生的與辦理病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)費用納入支付范圍。門診慢性病累計起付標準為150元/年，按病種確定支付限額，參保人員同時辦理多種慢性病的，年度內(nèi)只支付一次起付標準，多種病種的基金支付限額可以疊加，疊加后的年度最高支付限額不超過10000元。門診特殊疾病不設(shè)起付標準，按病種確定支付限額，參保人員辦理多種門診特殊疾病的，基金支付限額可以疊加，疊加后的基金支付限額不超過醫(yī)?；穑ê踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助）年度最高支付限額。

 

　　參保人員慢特病門診政策范圍內(nèi)費用在基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%；一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為75%；三級醫(yī)療機構(gòu)（市〈州〉級）支付比例為65%；三級醫(yī)療機構(gòu)（省級）支付比例為60%?，F(xiàn)行慢特病病種單獨規(guī)定了起付標準、支付比例的，繼續(xù)按原政策規(guī)定執(zhí)行。

 

　　4.特藥門診

 

　　參保人員使用符合貴州省醫(yī)療保險特殊藥品“五定”管理規(guī)定范圍的藥品，進行用藥條件認定后，其特殊藥品費用不設(shè)起付標準，在醫(yī)療機構(gòu)及特藥藥店開具使用藥品的政策范圍內(nèi)費用支付比例按照同級慢特病門診支付比例執(zhí)行。

 

　?。ǘ┙y(tǒng)一住院待遇

 

　　參保人在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，按以下政策標準支付：基層醫(yī)療機構(gòu)（不含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等不能開展住院服務(wù)的定點機構(gòu)）起付標準100元/次，支付比例為85%；一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元/次，支付比例為80%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準400元/次，支付比例為75%；三級醫(yī)療機構(gòu)（市〈州〉級）起付標準800元/次，支付比例為60%；三級醫(yī)療機構(gòu)（省級）起付標準1000元/次，支付比例為55%。

 

　　因突發(fā)疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡或因特殊原因未轉(zhuǎn)為住院治療的，政策范圍內(nèi)費用按同級醫(yī)療機構(gòu)住院待遇規(guī)定報銷。

 

　?。ㄈ┙y(tǒng)一生育待遇

 

　　1.產(chǎn)前檢查

 

　　參保人員確診懷孕并進行了產(chǎn)檢登記的，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診產(chǎn)前檢查發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例按照普通門診規(guī)定執(zhí)行；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%?；鹬Ц断揞~為600元，與普通門診統(tǒng)籌額度疊加（三級醫(yī)療機構(gòu)除外），待遇享受期截至分娩當月。

 

　　2.輔助生殖

 

　　參保人員在經(jīng)貴州省衛(wèi)生健康部門批準開展輔助生殖技術(shù)的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診實施輔助生殖發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準，支付比例統(tǒng)一為50%。納入醫(yī)保支付的項目，每個項目限2次/人。

 

　　3.分娩住院

 

　　參保人員住院分娩，以及在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕等與妊娠相關(guān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，按普通住院標準予以支付。

 

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一異地就醫(yī)待遇

 

　　參保人員跨省進行產(chǎn)前檢查、“兩病”門診、慢特病門診、使用特藥目錄內(nèi)藥品，在省外定點醫(yī)藥機構(gòu)起付標準的規(guī)定與省內(nèi)一致；參保人員跨省住院，屬于急診搶救或已辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付標準為400元/次，二級醫(yī)療機構(gòu)800元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元/次；非急診或未辦理轉(zhuǎn)診備案的，起付標準一級及以下醫(yī)療機構(gòu)600元/次，二級醫(yī)療機構(gòu)1000元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)1800元/次。

 

　　以上就診類型，參保人屬于急診搶救情形或已辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在省內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上降幅10個百分點；非急診搶救或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在省內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上降幅20個百分點。其他就診類型暫不開通跨省異地就醫(yī)待遇。

 

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一大病保險待遇

 

　　參保人員年度內(nèi)個人負擔的住院和門診慢特?。òㄌ厮庨T診）政策范圍內(nèi)費用累計超過大病保險起付線的部分（不含個人先行自付部分），大病保險基金分費用段按比例報銷。大病保險起付線為7000元/年，根據(jù)居民人均可支配收入變化適時動態(tài)調(diào)整。起付線以上—5萬元（含）支付比例60%；5萬元—10萬元（含）支付比例70%；10萬元以上支付比例80%。

 

　?。嵭屑罴s束機制

 

　　連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險最高支付限額在原有額度的基礎(chǔ)上提高2%。對于參保當年未使用統(tǒng)籌基金報銷（包括住院、普通門急診、門診慢特病、定點零售藥店等各類待遇使用的統(tǒng)籌基金）的參保人員，次年大病保險的最高支付限額在原有額度上提高 2%。滿足連續(xù)參保和零報銷的參保人員，可享受大病保險疊加獎勵額度，累計提高總額不超過大病保險原封頂線的20%。城鄉(xiāng)居民在發(fā)生大病保險報銷并使用相應(yīng)獎勵額度后，其前期積累的零報銷激勵額度自動清零（清零激勵不包括連續(xù)參保激勵額度），第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。斷保人員再參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算，大病保險最高支付限額在原有額度的基礎(chǔ)上降低2%。

 

　　對涉及欺詐騙保的居民醫(yī)保參保人員，除按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定進行處罰以外，根據(jù)騙取金額提高其大病保險起付線，提高起付線額度最低標準為大病保險原封頂線的20%。查處騙取金額低于最低標準的，按照最低標準提高起付線；查處金額高于最低標準的，按照查處金額提高起付線；涉及多次欺詐騙保的，每次起付線提高的金額累加。起付線提高直至居民發(fā)生大病保險報銷后清零重新計算。

 

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