國家醫(yī)保局：全面推進醫(yī)保基金即時結(jié)算改革擴面提質(zhì)

 

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

 

　　推進醫(yī)保基金即時結(jié)算改革是貫徹落實黨的二十屆三中全會精神的具體舉措，有助于進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算運行管理機制，提高結(jié)算效率，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。今年以來，各級醫(yī)保部門主動作為，加快推進即時結(jié)算改革，取得了顯著成效。同時，也要看到即時結(jié)算改革在覆蓋面、機制建設(shè)、基礎(chǔ)管理等方面還有很大的提升空間。為進一步推進即時結(jié)算改革，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

 

 

　　各省級醫(yī)保部門要聚焦擴大即時結(jié)算改革統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋面、即時結(jié)算基金范圍和定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍，根據(jù)國家總體要求，進一步細(xì)化具體舉措。

 

　?。ㄒ唬?025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結(jié)算。各省級醫(yī)保部門要重點指導(dǎo)未開展即時結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強組織協(xié)調(diào)，加大推進力度，確保如期完成目標(biāo)任務(wù)。

 

　?。ǘ?026年底前實現(xiàn)即時結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上。結(jié)算資金覆蓋職工醫(yī)?；穑êｋU）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結(jié)算范圍。結(jié)算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫(yī)藥費用?？芍鸩教剿鲗惖鼐歪t(yī)費用納入即時結(jié)算范圍。

 

　?。ㄈ?026年底前開通即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)占比達(dá)到80%以上。推進二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)納入即時結(jié)算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結(jié)算機構(gòu)范圍。

 

 

　?。ㄒ唬┮?guī)范資金撥付機制。各省級醫(yī)保部門指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)原則上在次月10日前申報醫(yī)藥費用。各地要進一步規(guī)范即時結(jié)算流程，利用信息化手段，提高即時結(jié)算效率，壓縮結(jié)算周期，在定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日撥付結(jié)算資金，力爭在次月底前撥付到位?？s短特例單議病例申請審核周期，進一步提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算撥付效率。各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定即時結(jié)算撥付比例。

 

　?。ǘ娀瘜徍税殃P(guān)機制。各地要牢牢把握審核關(guān)口，防范基金安全風(fēng)險。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。違規(guī)費用月度抵扣。

 

　　（三）完善考核監(jiān)督機制。將即時結(jié)算納入定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。將即時結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務(wù)財務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日（周、旬）撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

 

　?。ㄋ模┙∪L(fēng)險預(yù)警機制。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?。定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時暫?；蚪K止即時結(jié)算。

 

 

　　（一）高度重視，協(xié)同推進。各省級醫(yī)保部門要高度重視，明確時間表、路線圖，盡快制定工作方案，國家醫(yī)保局將對未按要求推進即時結(jié)算改革的統(tǒng)籌地區(qū)進行督促、約談，并視情納入醫(yī)?；痫w檢范圍。要進一步做好與財政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同，與定點醫(yī)藥機構(gòu)的溝通。加強即時結(jié)算與月度結(jié)算、清算的銜接。

 

　?。ǘ┖粚嵒A(chǔ)，強化支撐。各省級醫(yī)保部門要及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、支付方式、智能監(jiān)管子系統(tǒng)，為即時結(jié)算提供技術(shù)支撐，同步指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展信息系統(tǒng)改造，提高申報效率。

 

　?。ㄈ┥朴谝龑?dǎo)，注重宣傳。各省級醫(yī)保部門要加大宣傳力度，切實做好即時結(jié)算政策宣傳和解讀，及時回應(yīng)各方關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會共識，切實營造良好的工作氛圍。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

2025年10月14日

 

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