|
|
|||||
|
||||||
廣西壯族自治區(qū)長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）摘要：
各市醫(yī)保局，自治區(qū)醫(yī)保中心（自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心）：
為加強長期護理保險護理服務機構定點管理，規(guī)范服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，保障享受長期護理保險待遇的參保人員合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室〈關于印發(fā)長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號）規(guī)定，制定了《廣西壯族自治區(qū)長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹實施。
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年11月9日
廣西壯族自治區(qū)長期護理保險護理服務
機構管理實施細則（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險護理服務機構（以下簡稱“長護服務機構”）定點管理，規(guī)范服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，保障享受長期護理保險待遇的參保人員（以下簡稱“參保人員”）合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室<關于印發(fā)長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號）等有關規(guī)定，結合實際，制定本實施細則。
第二條 長護服務機構定點管理堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，引導定點長護服務機構規(guī)范長期護理服務行為，提升長期護理服務質量，推動長期服務專業(yè)化，為參保人員提供適宜、專業(yè)的長期護理服務。
第三條 本實施細則所稱的定點長護服務機構，是指自治區(qū)域內依法成立具有法人資格的，能開展長期護理服務，經(jīng)審核合格后與各地市（包括14個地市和區(qū)直，下同）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）簽訂長期護理保險服務協(xié)議（以下簡稱“長護協(xié)議”）的養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、或者業(yè)務范圍包括養(yǎng)老服務、照護服務或者護理服務的其他服務機構。
第四條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責制定長護服務機構定點管理實施細則，監(jiān)督和指導本行政區(qū)域內長護服務機構定點管理有關規(guī)定的執(zhí)行和落實。各地市醫(yī)療保障行政部門負責執(zhí)行長護服務機構定點管理有關規(guī)定，根據(jù)參保人員長期護理服務需求、長期護理保險基金收支、長期護理服務資源等情況，統(tǒng)籌規(guī)劃市域內定點長護服務機構的配置，并對經(jīng)辦機構、定點長護服務機構執(zhí)行長期護理保險政策法規(guī)、履行長護協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督和指導。
自治區(qū)經(jīng)辦機構根據(jù)國家經(jīng)辦機構制定的長護協(xié)議范本，指導各地加強和完善長護協(xié)議管理。各地市經(jīng)辦機構可根據(jù)實際情況，在自治區(qū)經(jīng)辦機構制定的長護協(xié)議范本的基礎上，制定本地區(qū)長護協(xié)議范本；負責確定定點長護服務機構，與定點機構簽訂長護協(xié)議，開展協(xié)議管理、費用審核結算、績效考核等相關工作。
第五條 本實施細則適用于廣西壯族自治區(qū)內實施長期護理保險制度地區(qū)的長護服務機構定點管理工作。
第二章 定點長護服務機構確定
第六條 長護服務機構定點的確定應遵循保障基本、合理布局、擇優(yōu)選擇、動態(tài)平衡的原則，經(jīng)辦機構在定點審核過程中要堅持公平公正，主動公開接受各方監(jiān)督。
第七條 符合下列條件的養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構或者其他服務機構，愿意提供長期護理服務并接受定點協(xié)議管理的，可以自愿向地市經(jīng)辦機構申請成為定點長護服務機構：
?。ㄒ唬B(yǎng)老機構：指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，護理型床位數(shù)在10張以上的機構。
（二）醫(yī)療機構：指已取得衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或者診所備案憑證的機構。
?。ㄈ┢渌諜C構：指依法登記成立的從事養(yǎng)老服務、照護服務或者護理服務的法人機構。
經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構，符合本辦法第七條規(guī)定條件的，也可以申請成為定點長護服務機構。
第八條 申請條件
申請成為定點長護服務機構應當同時具備以下條件：
?。ㄒ唬┚邆浞ㄈ速Y格。
?。ǘ┡鋫溟L期照護師和養(yǎng)老護理員、醫(yī)療護理員或者由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定符合條件的相關人員，且人員類型、數(shù)量與服務能力、服務范圍相匹配。
?。ㄈ┡鋫鋵Ｂ氶L護管理人員，熟悉長期護理保險政策規(guī)定及要求。
（四）具有與長期護理保險政策規(guī)定相適應的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度。
?。ㄎ澹┚邆涫褂萌珖t(yī)保信息平臺、與醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊按接口標準進行對接等條件。
（六）與長護服務相關的收費項目和收費價格符合政策規(guī)定。
?。ㄆ撸┓戏煞ㄒ?guī)和市級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
?。ò耍┥暾?zhí)峁┽t(yī)療護理服務的長護服務機構應當符合衛(wèi)生健康部門的有關規(guī)定。
?。ň牛┰诂F(xiàn)址正常開展服務連續(xù)滿3個月。
第九條 定點長護服務機構提供的長期護理服務類型主要分為居家護理、社區(qū)護理和機構護理：
?。ㄒ唬┚蛹易o理：是指長護服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。提供居家護理服務的定點長護服務機構應當配備專業(yè)護理服務團隊，長期照護師等護理服務人員不少于4人；具備醫(yī)療資質的，醫(yī)護人員不少于2人。
?。ǘ┥鐓^(qū)護理：是指長護服務機構以社區(qū)為依托為參保人員提供就近就便、非全日的長期護理服務。提供社區(qū)護理服務的定點長護服務機構應當配備專業(yè)護理服務團隊，長期照護師等護理服務人員不少于4人；具備醫(yī)療資質的，醫(yī)護人員不少于2人。
?。ㄈC構護理：是指長護服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。提供機構護理服務的定點長護服務機構應當配備長期照護師等護理服務人員及設備設施，其中具備醫(yī)療資質的，醫(yī)師和護士（師）各不少于2人。長期護理服務能力在100（含）人以上的，應當成立長護管理內設工作機構并配備專職管理人員 。
第十條 長護服務機構提出定點申請，地市經(jīng)辦機構應當及時受理并組織對申請材料進行形式審查。對申請材料不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。
第十一條 形式審查通過后，地市經(jīng)辦機構通過書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織開展綜合審核。審核小組成員由長護管理、養(yǎng)老服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關領域的專業(yè)人員構成，審核小組成員人數(shù)不少于5人且為單數(shù)。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護服務機構補充材料的時間不計入審核期限。審核內容包括：
（一）是否符合區(qū)域內定點長護服務機構配置規(guī)劃；
?。ǘ┦欠窬邆溽t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機構登記證書、備案回執(zhí)等資質文件材料；
?。ㄈ┦欠窬哂信c服務功能相匹配的基礎設備設施；
?。ㄋ模╅L期照護師、養(yǎng)老護理員、醫(yī)師、護士（師）等護理服務人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)資質等信息是否符合有關規(guī)定；
?。ㄎ澹┦欠窬哂信c長期護理保險政策規(guī)定相關的內部管理制度等材料；
?。┦欠窬邆涫褂萌珖y(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、與醫(yī)保信息平臺按接口標準進行對接的條件；
?。ㄆ撸┡c長護服務相關的收費項目和收費價格是否符合政策規(guī)定。
審核結果分為合格和不合格。地市經(jīng)辦機構應當將審核結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對審核合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議的長護服務機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對審核不合格的，應當告知其理由，并提出整改建議；自結果告知送達之日起，3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次提出定點管理申請。
公示無異議后，長護服務機構需完成長護險政策及業(yè)務培訓并通過考試，同時完成醫(yī)保專線或信息系統(tǒng)改造、使用測試及驗收，方可簽訂定點協(xié)議。
第十二條 地市經(jīng)辦機構與審核合格且通過公示的長護服務機構協(xié)商談判，達成一致的，由地市經(jīng)辦機構與長護服務機構簽訂定點協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。首次簽訂協(xié)議的，協(xié)議期一般為1年；續(xù)簽協(xié)議的，可以根據(jù)協(xié)議履行情況、績效考核結果等，適當延長協(xié)議期限，協(xié)議期最長不超過3年。
第十三條 定點長護服務機構設立分支機構或者多個站點的，新增機構（站點）應當按要求申請定點管理。
第十四條 長護服務機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）受到相關行政部門行政處罰（處理），但未完全履行處罰（處理）責任。
?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c管理，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年。
?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)或者嚴重違反協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿3年，或者已滿3年但未完全履行違約責任。
（四）法定代表人、主要負責人、實際控制人或者股東設立長期護理保險失能等級評估機構。
（五）法定代表人、主要負責人或者實際控制人被列入嚴重違法失信名單。
?。┓ǘù砣?、主要負責人或者實際控制人因嚴重違法違規(guī)造成長期護理保險基金重大損失或者嚴重不良社會影響，被禁止從事定點長護服務機構管理活動不滿5年；近3年內發(fā)生重大醫(yī)療質量安全、護理質量安全等事件的。
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十五條 地市經(jīng)辦機構應當向社會公布簽訂長護協(xié)議的定點長護服務機構信息，包括名稱、地址、聯(lián)系電話、服務類型等信息，供參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人選擇。
第三章 定點長護服務機構管理
第十六條 定點長護服務機構具有為參保人員提供合規(guī)長護服務后獲得長期護理保險結算費用，提出變更、中止或者解除長護協(xié)議，要求經(jīng)辦機構全面誠信履行協(xié)議，對完善定點管理有關規(guī)定提出意見建議等權利。
定點長護服務機構應當與參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人簽訂服務合同。
定點長護服務機構發(fā)現(xiàn)參保人員失能狀態(tài)與評估等級不符，或者參保人員死亡、住院、長期到地市外居住等情況，應當及時向地市經(jīng)辦機構報告。報告中包含且不限于以下內容：姓名、身份證號、失能等級、就診醫(yī)院、相關疾病、暫?；蚪K止服務原因等。
第十七條 定點長護服務機構應當核驗參保人員的有效身份憑證，按照護理服務計劃、行業(yè)規(guī)范等為參保人員提供服務，并如實記錄服務內容，按照“一人一檔”的原則為參保人員建立護理服務文書電子檔案。檔案中包含且不限于以下材料：身份證復印件、風險知情書、日常生活活動能力評估表、有效的診斷書和病歷以及出入院記錄、護理服務協(xié)議和服務計劃等。
第十八條 定點長護服務機構應當制定服務流程和服務標準，確保護理服務一致性和規(guī)范性。
第十九條 定點長護服務機構應當通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險功能模塊，或者自建護理服務內部管理系統(tǒng)并與全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對接，實現(xiàn)長期護理保險服務等數(shù)據(jù)信息的管理與傳輸。
第二十條 定點長護服務機構應當及時維護機構、人員等編碼信息，對護理服務人員實行實名制管理，強化技能培訓，規(guī)范服務行為，提高服務質量。建立護理服務人員動態(tài)管理機制，如有變更，則自變更之日起3個工作日內，向經(jīng)辦機構提供護工、居家護理服務人員變更信息。建立工作質量考核評價體系，根據(jù)人員、設備等情況以及承辦能力，合理安排和承接醫(yī)療護理保險服務，確保參保人員醫(yī)療護理服務質量。
第二十一條 定點長護服務機構應當按要求配合經(jīng)辦機構開展定點機構費用結算、清算工作。每月月初申報上個月度發(fā)生的護理服務費用；經(jīng)辦機構在規(guī)定的時間內完成審核、費用撥付與結算，并在定點長護服務機構每月申報的符合規(guī)定的護理服務費用中扣留一定比例的費用作為服務質量保證金，待年度考核后依據(jù)考核結果按比例支付。
第二十二條 定點長護服務機構應當自覺加強行業(yè)自律，遵守國家和地方政府有關服務價格管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)范，全面實行收費公示和費用清單制度。醫(yī)療護理服務價格參照當?shù)囟c醫(yī)療機構醫(yī)療服務（項目名稱、服務產(chǎn)出、價格構成、加收項、擴展項、項目內涵、計價單位、收費標準等）價格政策執(zhí)行。生活照護服務可以由定點長護服務機構按照公平合理、誠實守信、質價相符的原則確定收費價格，價格具有公允性，同行同業(yè)態(tài)比價具有經(jīng)濟性優(yōu)勢。不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費，不得串換服務項目，不得將長期護理保險基金不予支付的費用納入結算范圍。
定點長護服務機構向參保人員提供長期護理保險保障范圍外的服務事項應當事先征得參保人員或者其監(jiān)護人、委托代理人書面同意，同一項目收費價格不得高于非參保人員收費價格。
第二十三條 定點長護服務機構應當配合醫(yī)保行政部門做好長期護理服務價格、用量等監(jiān)測工作。
第二十四條 定點長護服務機構應當按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點標識，通過網(wǎng)站和公眾服務號等渠道公開發(fā)布長護服務信息，通過線下張貼公示、主動告知參保人員等方式公布長護服務對象和服務類型等。
公布監(jiān)督舉報電話，并向參保人員宣傳長期護理保險政策、費用結算流程、護理服務內容及醫(yī)療護理服務內容等。
第二十五條 定點長護服務機構承擔機構護理服務的，應當在相對獨立區(qū)域設置有明顯標志的長期護理服務專區(qū)（病房），并在長期護理服務專區(qū)（病房）提供24小時無間斷服務；不具備條件的，應當設置長期護理床位標識；提供居家護理、社區(qū)護理服務的，應當按規(guī)定定期上門提供護理服務。參保人員在非定點長護服務機構、非長期護理服務專區(qū)（病房）及未設置長期護理床位標識的病床發(fā)生的相關護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。
第二十六條 定點長護服務機構應當參加醫(yī)保行政部門或者經(jīng)辦機構組織的長期護理保險相關宣傳和培訓。
第二十七條 定點長護服務機構應當定期檢查本單位長期護理保險基金使用情況，及時糾正不規(guī)范使用基金的行為，不得重復結算、超標準結算，不得為其他長護服務機構或者其服務對象提供結算。
第二十八條 定點長護服務機構應當配合經(jīng)辦機構開展長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效考核等工作，及時向醫(yī)保行政部門提供長期護理保險基金使用監(jiān)督管理、協(xié)議管理等的所需信息。
第二十九條 定點長護服務機構應當按規(guī)定向經(jīng)辦機構據(jù)實傳送長期護理保險相關全量數(shù)據(jù)信息，并動態(tài)更新數(shù)據(jù)，確保真實準確。
第三十條 定點長護服務機構應當在法律法規(guī)規(guī)定的目的和范圍內收集、使用數(shù)據(jù)信息，遵守數(shù)據(jù)信息安全有關法律法規(guī)制度，保護參保人員隱私。
第四章 經(jīng)辦服務管理
第三十一條 地市經(jīng)辦機構具有及時全面掌握本地市定點長護服務機構運行管理情況，從定點長護服務機構獲得長期護理保險費用審核、服務質量檢查、績效考核和財務記賬等所需資料的權利。
第三十二條 地市經(jīng)辦機構應當規(guī)范服務管理行為，優(yōu)化定點申請、綜合審核和協(xié)議管理等經(jīng)辦流程，對定點長護服務機構進行長期護理保險政策、定點管理有關規(guī)定等的宣傳培訓，為定點長護服務機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務。
第三十三條 地市經(jīng)辦機構應當建立健全內部控制制度，明確定點長護服務機構確定、費用審核、結算撥付等崗位責任，建立完善風險防控機制。
第三十四條 參保人員長護服務費用中應當由長期護理保險基金支付的部分，由經(jīng)辦機構與定點長護服務機構直接結算。
地市經(jīng)辦機構應當落實長期護理保險支付政策，強化長期護理保險基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核長護服務費用，及時撥付符合規(guī)定的長期護理保險費用。
第三十五條 地市經(jīng)辦機構應定期進行申報、結算工作。在規(guī)定時間內，完成定點長護服務機構已按規(guī)定申報長護險基金的結算撥付。
第三十六條 地市經(jīng)辦機構應當加強定點長護服務機構協(xié)議履行情況的考核，考核結果按規(guī)定與費用撥付、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，考核情況報同級醫(yī)保行政部門。
第三十七條 地市經(jīng)辦機構應當遵守數(shù)據(jù)信息安全有關法律法規(guī)制度，保護參保人員個人信息，確保長期護理保險數(shù)據(jù)安全。
第三十八條 地市經(jīng)辦機構未履行協(xié)議職責的，定點長護服務機構有權要求糾正，或者提請地市經(jīng)辦機構同級醫(yī)保行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)保行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構存在違反長護協(xié)議的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。
第五章 定點長護服務機構動態(tài)管理
第三十九條 定點長護服務機構名稱、等級、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、機構性質和類別、核定床位數(shù)（護理床位）、服務類型、服務內容、收費價格等重大信息發(fā)生變更的，應當自有關部門批準、備案或者發(fā)生變更之日起30個工作日內向經(jīng)辦機構提出變更申請，聯(lián)系人、聯(lián)系電話等其他一般信息變更應當及時告知。
定點長護服務機構因違法違規(guī)被調查、處理期間不得申請變更信息。
定點長護服務機構法定代表人除因上級機關任免、喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的，應當參照定點流程重新申請定點管理。
第四十條 協(xié)議續(xù)簽由定點長護服務機構提前3個月向經(jīng)辦機構提出申請。地市經(jīng)辦機構和定點長護服務機構就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的可以續(xù)簽協(xié)議，續(xù)簽時需審核醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機構登記證書、備案回執(zhí)、營業(yè)執(zhí)照等材料；未達成一致的，協(xié)議到期后自動終止。
第四十一條 定點長護服務機構存在違反協(xié)議約定情形的，地市經(jīng)辦機構可相應采取以下處理方式：
（一）公開通報；
（二）約談定點長護服務機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
?。ㄈ和Ｐ略鲩L期護理保險服務對象；
?。ㄋ模和；蛘卟挥钃芨堕L期護理保險費用；
?。ㄎ澹┳坊匾阎Ц兜倪`規(guī)長期護理保險費用；
（六）要求定點長護服務機構按照協(xié)議約定支付違約金；
（七）中止相關責任方（人員）提供涉及長期護理保險基金使用的服務；
（八）中止或者解除長護協(xié)議。
第四十二條 長護協(xié)議中止是指地市經(jīng)辦機構與定點長護服務機構暫停履行長護協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的長期護理保險費用不予結算。中止時間原則上不超過6個月。中止期結束時，長護協(xié)議未到期的繼續(xù)履行，長護協(xié)議到期的自動終止。
定點長護服務機構有下列情形之一的，地市經(jīng)辦機構應當中止協(xié)議：
（一）重大信息發(fā)生變更且未在規(guī)定時限內提出變更申請；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)保行政部門或者經(jīng)辦機構提供所需信息或者提供的信息不真實；
（三）對長期護理保險基金安全或者參保人員權益可能造成重大風險；
?。ㄋ模┪赐耆男袇f(xié)議被要求限期整改，未能在限期內完成整改且經(jīng)兩次以上約談仍不能完成整改；
?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應當中止的其他情形。
第四十三條 長護協(xié)議解除是指地市經(jīng)辦機構與定點長護服務機構之間的協(xié)議關系不再存續(xù)，長護協(xié)議解除后產(chǎn)生的長期護理保險費用，長期護理保險基金不再予以結算。
定點長護服務機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應當解除協(xié)議：
?。ㄒ唬┏鰣?zhí)業(yè)許可范圍或者地址開展長護服務；
?。ǘ┽t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證、養(yǎng)老機構登記證書、備案回執(zhí)、營業(yè)執(zhí)照等資質文件注銷、被吊銷、年檢不合格、過期失效等，或者營業(yè)執(zhí)照變更后經(jīng)營范圍不符合本實施細則第六條規(guī)定的條件；
?。ㄈ┮蛸I賣、轉讓、重組等情形導致經(jīng)營主體發(fā)生重大變化，嚴重影響協(xié)議履行；
?。ㄋ模┓ǘù砣恕⒅饕撠熑嘶蛘邔嶋H控制人不能履行協(xié)議，或者有嚴重違法失信行為；
?。ㄎ澹┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c管理資質或資格；
（六）12個月內累計2次中止協(xié)議，或者中止協(xié)議期間整改不到位；
?。ㄆ撸┮蕴摷傩麄鳌⒗嬲T導等手段進行服務促銷且情節(jié)惡劣；
（八）拒絕、阻撓監(jiān)督檢查或者因違反長期護理保險政策規(guī)定造成惡劣影響被醫(yī)療保障、審計等部門通報；
?。ň牛┮詡卧旎蛘咦冊斓淖o理服務記錄、賬目、費用單據(jù)、 上傳數(shù)據(jù)、會計憑證、電子信息等有關資料，進行長期護理保險費用結算；
?。ㄊ┱T導、協(xié)助、串通他人冒名提供虛假證明材料進行長期護理保險費用結算；
?。ㄊ唬槠渌L護服務機構或者其服務對象提供長期護理保險費用結算，出借長期護理保險相關資質或者資格；
（十二）經(jīng)查實有欺詐騙保行為；
（十三）自愿提出解除協(xié)議并經(jīng)協(xié)商一致；
?。ㄊ模┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定的應當解除的其他情形。
第四十四條 定點長護服務機構自愿中止、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽協(xié)議的，提前3個月向經(jīng)辦機構提出申請，且需妥善安置相關人員，并完成參保人員的結算。
第四十五條 定點長護服務機構和經(jīng)辦機構在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以通過協(xié)商解決或者要求經(jīng)辦機構同級醫(yī)保行政部門協(xié)調處理，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第四十六條 經(jīng)辦機構應當將中止、解除協(xié)議的定點長護服務機構基本信息及時報同級醫(yī)保行政部門備案，向社會公布中止、解除協(xié)議的定點長護服務機構名單，并督促長護服務機構做好參保人員服務轉接工作。
第四十七條 定點長護服務機構因違規(guī)違約被地市級及以上經(jīng)辦機構中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該服務機構在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十八條 解除協(xié)議的定點長護服務機構應當及時撤除定點標識。
第四十九條 定點長護服務機構造成長期護理保險基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人、主要負責人或者實際控制人5年內禁止從事定點長護服務機構管理活動；對其他相關人員暫停3個月至12個月的長期護理保險基金支付資格，情節(jié)嚴重的，限制1年至3年從事長期護理保險服務；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十條 涉及暫停長期護理保險相關資格、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、被限制從業(yè)的機構或者人員，影響期滿后向經(jīng)辦機構提出恢復申請，經(jīng)審核通過后予以恢復長期護理保險基金使用或者從業(yè)資格。
第六章 監(jiān)督管理
第五十一條 醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機構定點申請受理、
綜合審核、協(xié)議簽訂及履行、長期護理保險費用審核和撥付、內部控制制度建設等進行監(jiān)督和指導。
醫(yī)保行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點長護服務機構協(xié)議履行情況、長期護理保險基金使用情況、長護服務行為、購買涉及長期護理保險基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。
醫(yī)保行政部門根據(jù)需要，可以聯(lián)合相關部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，建立綜合監(jiān)管工作機制，形成監(jiān)管合力，協(xié)調解決監(jiān)管難點問題。
第五十二條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點長護服務機構存在違約行為，應當及時按照協(xié)議予以處理。
經(jīng)辦機構作出中止或者解除協(xié)議、對定點長護服務機構相關責任方（人員）暫停長期護理保險基金支付資格或者限制一定期限從事長期護理保險服務等處理時，應當及時報告同級醫(yī)保行政部門。
醫(yī)保行政部門發(fā)現(xiàn)定點長護服務機構存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構按照長護協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時按照長護協(xié)議處理。
第五十三條 醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構應當拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、信用管理等方式對定點長護服務機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第七章 附 則
第五十四條 本實施細則由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。在實施過程中，國家和自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五十五條 本實施細則自發(fā)布之日起施行。
|
|
Copyright ?2015 廣東穗康醫(yī)藥有限公司
粵ICP備15022662號（粵）
-技術支持:信息管理部|聯(lián)系我們
|
