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　　各設區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：

　　現(xiàn)將《福建省長期護理保險失能等級評估機構定點管理實施細則（試行）》印發(fā)你們，請結合工作實際，認真貫徹落實。

　　福建省醫(yī)療保障局

　　2025年11月4日

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　　福建省長期護理保險失能等級評估機構定點管理實施細則（試行）

　　第一章總則

　　第一條為加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，規(guī)范失能等級評估機構評估行為，提高失能等級評估機構評估質量，保障參保人合法權益，根據(jù)《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）、《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）等有關規(guī)定，結合我省實際，制定本實施細則。

　　第二條本實施細則適用于我省長期護理保險失能等級評估機構定點管理工作。

　　第三條長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入統(tǒng)籌區(qū)長期護理保險失能等級評估機構定點管理，按照有關規(guī)定為長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。

　　第四條堅持以人民為中心，遵循管理規(guī)范、權責明晰、公正公平、動態(tài)調整的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務。

　　第五條省醫(yī)療保障行政部門負責擬定全省長期護理保險失能等級評估機構定點管理有關規(guī)定。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構指導統(tǒng)籌區(qū)做好評估機構定點管理服務工作。

　　統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點評估機構等的有關行為進行監(jiān)督。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責組織實施確定定點評估機構，簽訂評估服務協(xié)議，依評估服務協(xié)議進行管理。

　　第二章定點評估機構確定

　　第六條定點評估機構應具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權威性。鼓勵支持發(fā)展專業(yè)獨立的社會化評估機構。制度起步階段，暫不具備實施條件的可依托醫(yī)療機構、勞動能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實施評估。申請成為定點評估機構應同時具備以下基本條件：

　?。ㄒ唬┮婪ㄔ诮y(tǒng)籌區(qū)行政區(qū)域內登記注冊的二級（含）以上的公立醫(yī)療機構及規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級民營醫(yī)療機構，具備勞動能力鑒定資質的機構，具備健康保險和大病保險經(jīng)營資質的商業(yè)保險機構，開展失能等級評估工作的機構，正式運營至少3個月。

　　（二）具備與評估工作相適應的專業(yè)化人員隊伍，醫(yī)療機構、商業(yè)保險機構、專業(yè)獨立的社會化評估機構評估人員總數(shù)不少于10人（其中評估專家不少于4人），具備勞動能力鑒定資質的機構專業(yè)鑒定人員不少于6人（其中取得中級以上職稱的鑒定人員不少于2人、高級職稱的鑒定人員不少于1人），專職管理人員不少于1人，信息技術管理維護人員不少于1人；

　　定點評估機構為醫(yī)療機構的，鼓勵支持由其管理的家庭醫(yī)生參與失能等級評估，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生熟悉了解掌握簽約居民健康與失能狀態(tài)的優(yōu)勢。

　　（三）具有固定的辦公場所，配備符合評估服務協(xié)議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員。

　?。ㄋ模┚邆涫褂萌〗y(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關功能的條件。

　?。ㄎ澹┚哂蟹显u估服務協(xié)議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度。

　?。┓戏煞ㄒ?guī)的其他條件。

　　第七條符合條件并愿意承擔長期護理保險失能等級評估的機構可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請，填報《長期護理保險失能等級評估機構申請表》（詳見附件1），并如實提供以下材料：

　?。ㄒ唬I業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證、統(tǒng)一社會信用代碼證書等正、副本原件及加蓋公章的復印件；

　?。ǘ┙?jīng)營用房產權證或租賃合同等相關資料復印件（加蓋公章），其中經(jīng)營用房以提交定點申請材料起算，剩余使用期限不少于2年；

　　（三）法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件（加蓋公章），本機構法定代表人、主要負責人或實際控制人及其他工作人員無違法犯罪或不良從業(yè)行為承諾書；

　?。ㄋ模┰u估專業(yè)人員花名冊及身份證復印件，專業(yè)技術職稱任職資格證書原件、復印件以及相關學歷、工作經(jīng)歷、聘用協(xié)議、職工勞動合同等相關材料（以上材料均需加蓋公章）；

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第八條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理申請后，應及時組織初步審核。對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。

　　第九條初步審核通過后，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應根據(jù)本辦法第六條規(guī)定，采取書面查驗、現(xiàn)場核查、集體評議等形式，組織對申請機構進行綜合審核，使用《長期護理保險定點評估機構綜合審核表》（見附件2）。審核小組成員由從事長護管理、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關工作人員組成。

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將審核結果向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門備案。審核通過的，應將其納入擬簽訂評估服務協(xié)議機構名單，并面向社會公示。審核未通過的，應當及時告知并說明理由。

　　第十條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與通過審核、公示的評估機構通過協(xié)商談判簽訂評估服務協(xié)議，并向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第十一條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應向社會公布簽訂評估服務協(xié)議的定點評估機構名單，包括法定代表人、聯(lián)系電話、地址、機構性質等信息。

　　第十二條評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　?。ㄒ唬┎扇卧?、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（二）因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　?。ㄈ┮驀乐剡`反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　?。ㄋ模┓ǘù砣?、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　?。ㄎ澹┩瑫r承擔依評估結果而開展長期護理服務機構或長期護理保險經(jīng)辦機構的；

　?。┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第十三條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實際、管理服務能力、服務半徑合理等，確定本地定點評估機構數(shù)量。

　　第十四條定點評估機構應按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點評估機構標識，評估人員開展評估工作時所穿帶的工牌、服裝、工具等物品應含有醫(yī)保標識。

　　第三章定點評估機構運行管理

　　第十五條定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規(guī)定，按照評估服務協(xié)議要求，加強內部建設，組織評估人員公平公正開展失能等級評估工作，確保評估質量和評估結論準確性。

　　第十六條定點評估機構應建立健全內部質量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內控機制。

　　第十七條定點評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理和工作質量考核評價，規(guī)范評估工作行為。應組織評估人員參加業(yè)務培訓，定期組織內部培訓，確保評估人員熟悉長護險相關政策、掌握評估技能，提高評估專業(yè)水平。失能等級評估人員除具備規(guī)定的基本條件外，應按規(guī)定參加失能等級評估人員培訓考核合格后上崗。

　　第十八條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門建立長期護理保險失能等級評估人員庫，并納入統(tǒng)籌區(qū)長期護理保險失能等級評估管理系統(tǒng)，管理和使用按照“統(tǒng)一標準、集中管理、區(qū)域共用、動態(tài)更新、隨機抽取”的原則，滿足統(tǒng)籌區(qū)失能等級評估需求。

　　評估員或評估專家有以下行為之一的，退出評估人員庫，不可再從事長期護理保險失能等級評估工作。

　?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u估信息和虛假評估意見的；

　　（二）利用職務之便非法收受當事人財物的；

　?。ㄈo正當理由不履行職責的；

　?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他情形。

　　第十九條定點評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、內部管理控制相關記錄等檔案的留存歸檔。評估服務協(xié)議期滿或終止前，應及時將檔案完整移交至統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。

　　第二十條定點評估機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。不得向任何機構或個人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。

　　第二十一條定點評估機構應使用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險失能等級評估相關功能模塊和信息業(yè)務編碼，做好定點評估機構和評估人員編碼信息動態(tài)維護工作。

　　第二十二條定點評估機構應主動配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并配合提供相關材料。

　　第二十三條定點評估機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構性質等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內，向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時告知。定點評估機構因違法違規(guī)被調查、處理期間不得申請變更信息。信息變更后，定點評估機構不符合本實施細則規(guī)定的，應當解除評估服務協(xié)議。

　　第二十四條失能等級評估費應根據(jù)評估經(jīng)營成本、評估市場規(guī)模、評估機構定點分布等情況，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門合理確定并動態(tài)調整，鼓勵各地探索費用標準市場化的形成機制。建立初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估、爭議復評、抽查復評、稽核復評等評估費科學合理分擔機制。

　?。ㄒ唬┏醮卧u估。是指定點評估機構按規(guī)定對首次申請評估的參保人進行的評估。符合長護險待遇享受條件的初次評估費由長期護理保險基金承擔。

　?。ǘ顟B(tài)變更評估。是指在上次評估結論出具滿6個月后，參保人員失能狀態(tài)發(fā)生變化申請狀態(tài)變更的評估。狀態(tài)變更評估結論與原評估結論不一致并符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費由長期護理保險基金承擔；狀態(tài)變更評估結論與原評估結論一致，或與原評估結論不一致但不符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費由申請人承擔。

　?。ㄈ┢谀┰u估。是指重度失能等級評估結論2年評估有效期屆滿前，對原待遇享受參保人進行的評估。期末評估費由長期護理保險基金承擔。

　?。ㄋ模幾h復評。是指申請人對評估結論有異議的，在收到評估結論書之日起5個工作日內申請重新評估。爭議復評結論與原評估結論不一致并符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費由長期護理保險基金承擔；爭議復評結論與原評估結論一致，或與原評估結論不一致但不符合待遇享受政策規(guī)定的，評估費由申請人承擔。

　?。ㄎ澹┏椴閺驮u。是指統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當前失能狀態(tài)發(fā)生變化，可能影響待遇享受情況而重新進行的評估。抽查復評費由長期護理保險基金承擔。

　?。┗藦驮u。是指第三人對公示的評估結論存在異議的，在公示期內實名反映情況，對公示的異議對象開展的復評?；藦驮u費由長期護理保險基金承擔。

　　失能等級評估費按規(guī)定由評估申請人自費的，由統(tǒng)籌區(qū)定點評估機構收取。

　　第二十五條對引入第三方社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務的統(tǒng)籌區(qū)，按照政府采購等相關規(guī)定，通過公開招標等公平競爭方式引入。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在失能等級評估機構確定、協(xié)議管理、評估費用終審和撥付結算、監(jiān)督稽核、信息系統(tǒng)建設等方面應發(fā)揮主導作用，不得委托給第三方機構。

　　第四章監(jiān)督管理

　　第二十六條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在評估服務協(xié)議中應明確評估服務協(xié)議續(xù)簽、中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等，建立動態(tài)準入退出機制。

　　第二十七條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應結合質量管理、投訴舉報、日常檢查、第三方評價等情況，綜合利用信息技術等手段，組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約的，應當按照服務協(xié)議及時處理。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構如作出中止或解除評估服務協(xié)議等處理，要向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門報備。

　　第二十八條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織對定點評估機構開展考核評價，結合日常監(jiān)管、年度考核、第三方評價，建立評估機構與評估人員準入、退出動態(tài)調整機制。年度考核結果與服務質量保證金、服務費用結算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己嗽u價辦法由省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定。

　　第二十九條醫(yī)療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點機構評估行為和協(xié)議履約情況等進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作進行指導和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點評估機構存在違約情形的，應當及時責令醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照評估服務協(xié)議處理。違反法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。

　　第三十條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構進行監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

　　第三十一條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門探索建立信用管理制度，將定點評估機構和評估人員納入信用管理體系，對定點評估機構和評估人員實施信用評價。

　　第五章附則

　　第三十二條各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)專業(yè)獨立的社會化評估機構的發(fā)展狀況，逐步按照政府采購有關規(guī)定確定定點評估機構。

　　第三十三條本細則由省醫(yī)療保障局負責解釋，自2026年1月1日起施行，有效期3年。