《海南省建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》政策解讀

 

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是我們國家應(yīng)對人口老齡化、健全社會(huì)保障體系的重要部署，是為由于年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理且被評估認(rèn)定為重度失能的參保人員提供基本生活照料及相關(guān)護(hù)理服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，被稱作繼“養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育”五大社會(huì)保險(xiǎn)之后的“第六險(xiǎn)”。符合條件的失能人員可選擇在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，或由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供居家護(hù)理服務(wù)。

 

 

　?。ㄒ唬┏雠_(tái)背景。主要有兩個(gè)方面。一方面是貫徹落實(shí)黨中央決策部署。黨的十八屆五中全會(huì)、十九屆五中全會(huì)接續(xù)提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，黨的二十大明確“建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，黨的二十屆三中全會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“加快建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。今年7月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳專門印發(fā)了指導(dǎo)性意見，對建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作出了具體安排。對此，省委省政府高度重視，快速響應(yīng)，及時(shí)研究出臺(tái)《海南省建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》。另一個(gè)是滿足人民群眾現(xiàn)實(shí)需要。從全國層面看，我國人口發(fā)展呈現(xiàn)老齡化、少子化、區(qū)域人口增減分化等趨勢性特征，“一人失能、全家失衡”的現(xiàn)象已經(jīng)成為困擾千家萬戶的痛點(diǎn)民生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2024年底，全國65周歲及以上老年人口2.2億，占總?cè)丝诘?5.6%，失能失智老人已超過4500萬人，平均每6名老人中就有1名需要長期照護(hù)。在過去的將近10年里，全國已有上百個(gè)城市探索并建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，受到社會(huì)廣泛認(rèn)可。從我省情況看，全省65歲及以上老年人口有124.03萬人，占全省常住人口的11.83%。據(jù)測算，我省重度失能人員已超過3萬人。我省人口老齡化加快以及失能家庭對長期護(hù)理的需求越來越迫切，亟需建立專門的保障制度予以解決。

 

　?。ǘ┲卮笠饬x。我省在全國率先實(shí)行省級統(tǒng)籌，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，具有四個(gè)方面的重大意義。一是我省積極應(yīng)對國家人口老齡化戰(zhàn)略，保障失能老年人長期護(hù)理基本需求，以人口高質(zhì)量發(fā)展推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的必要要求；二是我省堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，更好保障和改善民生，進(jìn)一步健全社會(huì)保障體系、補(bǔ)齊民生短板的重大制度安排；三是我省高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)自由貿(mào)易港，培育經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動(dòng)能，促進(jìn)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)和銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)鍵舉措；四是我省大力發(fā)展社會(huì)主義先進(jìn)文化，弘揚(yáng)孝悌忠信、孝老愛親中華傳統(tǒng)美德的具體體現(xiàn)。

 

 

　　總體目標(biāo)是：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會(huì)精神，建立與我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，更好滿足失能人員長期護(hù)理基本保障需求，減輕失能人員及其家庭長期護(hù)理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

 

　　遵循的原則是：一是堅(jiān)持單獨(dú)險(xiǎn)種、獨(dú)立運(yùn)行。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度保持獨(dú)立運(yùn)行，分類管理，與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度有效銜接。二是堅(jiān)持省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)行省級統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、籌資模式統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、失能評估統(tǒng)一、護(hù)理服務(wù)統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一。三是堅(jiān)持同步實(shí)施，統(tǒng)籌推進(jìn)。自實(shí)施之日起，全省全面鋪開建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，職工和居民同步啟動(dòng)、城市與農(nóng)村全域覆蓋。四是堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)，保障基本。充分考慮根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，堅(jiān)持盡力而為，量力而行，責(zé)任分擔(dān)，同時(shí)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和待遇水平，形成責(zé)任共擔(dān)的資金籌資機(jī)制和公平適度的待遇保障機(jī)制。五是堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，社會(huì)參與。堅(jiān)持政府引導(dǎo)與市場運(yùn)作相結(jié)合，鼓勵(lì)慈善、救助等各種社會(huì)力量參與，構(gòu)建多層次、可持續(xù)的長期護(hù)理保障體系。

 

　　主要任務(wù)是：逐步形成全省統(tǒng)一的多元籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)、需求評估、護(hù)理服務(wù)、智能監(jiān)管、經(jīng)辦管理等六大體系，建立健全全省統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)一體的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

 

 

　　《實(shí)施方案》主要從籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)方式等方面明確如何籌集資金。

 

　　一是籌資渠道，主要解決從哪籌的問題。統(tǒng)一覆蓋用人單位（包括企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)組織）及其單位職工、退休人員、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員等和參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、非就業(yè)城鄉(xiāng)居民。

 

　　二是籌資標(biāo)準(zhǔn)，主要解決籌多少的問題。遵循“以收定支、收支平衡”的原則，明確各方責(zé)任，建立“單位+個(gè)人+財(cái)政”等多元籌資渠道。繳費(fèi)人群主要區(qū)分為單位職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民等四類，繳費(fèi)的總體原則是堅(jiān)持低水平起步。第一類是單位職工。繳費(fèi)費(fèi)率為0.3%，由單位和個(gè)人各分擔(dān)0.15%，繳費(fèi)基數(shù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。我省采用平移費(fèi)率的方法，單位繳長期護(hù)理保險(xiǎn)0.15%的同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率降低0.15%，即從6%降為5.85%，實(shí)際上單位不需要額外增加繳費(fèi)。據(jù)此測算機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工平均繳費(fèi)每月約12元、企業(yè)職工約9元。第二類是退休人員。明確了原單位不繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為0.15%，繳費(fèi)基數(shù)是個(gè)人基本養(yǎng)老金，據(jù)此測算退休人員個(gè)人每月平均繳費(fèi)約5元。第三類是靈活就業(yè)人員。繳費(fèi)費(fèi)率為0.3%，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%，為了減輕個(gè)人繳費(fèi)壓力，我省相應(yīng)降低了其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.15%，即從5%調(diào)整為4.85%。據(jù)此測算，靈活就業(yè)人員所繳納的費(fèi)用，與原來相比，個(gè)人每月實(shí)際只需多出2元。第四類是城鄉(xiāng)居民。在建制初期繳費(fèi)費(fèi)率為0.15%，繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，財(cái)政與個(gè)人同比例分擔(dān)。以2026年參保人群為例，個(gè)人繳費(fèi)26元，各級財(cái)政合計(jì)給予補(bǔ)助26元，用于城鄉(xiāng)居民個(gè)人普惠性參保補(bǔ)貼。

 

　　三是繳費(fèi)方式，主要解決怎么籌的問題。原則上長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同繳納，但不同人群繳納方式不一樣。一是單位職工。由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，單位部分由用人單位自行向稅務(wù)部門申報(bào)，個(gè)人部分由用人單位按月代扣代繳。二是退休人員。只繳納個(gè)人應(yīng)繳部分，優(yōu)先從其個(gè)人醫(yī)保賬戶代扣代繳，個(gè)人醫(yī)保賬戶不能扣款或余額不足的，再從個(gè)人基本養(yǎng)老金中代扣代繳。三是靈活就業(yè)人員。按月或按季度（季內(nèi)）繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。四是城鄉(xiāng)居民。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一同繳費(fèi)。此外，對困難人群個(gè)人繳費(fèi)部分，政府予以分類資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)比照我省基本醫(yī)保資助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。考慮18周歲以下人員失能發(fā)生率較小，且基本尚未獨(dú)立生活，明確18周歲以下人員跟隨父母或法定撫養(yǎng)人等參保，不單獨(dú)籌資。孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等無法跟隨參保的，可視同參保。

 

 

　　《實(shí)施方案》主要從保障對象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障內(nèi)容等方面明確。

 

　　一是明確了保障對象。起步初期主要聚焦保障重度失能參保人員，按規(guī)定參保繳費(fèi)且失能狀態(tài)長期持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的重度失能人員，可按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

 

　　二是明確了待遇標(biāo)準(zhǔn)。全省統(tǒng)一基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按照權(quán)責(zé)對等原則，城鎮(zhèn)從業(yè)人員與非就業(yè)城鄉(xiāng)居民依據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，待遇標(biāo)準(zhǔn)保持適度差異，長期護(hù)理服務(wù)基金支付比例按城鄉(xiāng)居民參保的約50%，按職工參保的基金支付比例約70%，退休人員享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員同等待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；饌€(gè)人年度最高支付限額不超過統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入的50%。符合條件的參保人享受護(hù)理服務(wù)的方式主要包括居家上門護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理等三種。居家上門護(hù)理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1449元、居民不超過1190元；社區(qū)護(hù)理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1209元、居民不超過893元；機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇：每人每月基金最高支付限額職工不超過1302元、居民不超過977元。基金主要支付護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，不直接向失能人員發(fā)放現(xiàn)金。

 

　　三是明確了保障內(nèi)容。長期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理范圍嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一制定的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄，包括基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和日常照護(hù)服務(wù)兩大類共36項(xiàng)。生活照料類包括協(xié)助進(jìn)食/水及指導(dǎo)（含管飼飲食）、協(xié)助排泄、人工取便、失禁照護(hù)、人工肛門/便袋護(hù)理、洗發(fā)、理發(fā)、口腔清潔（包含義齒）、指/趾甲護(hù)理、擦浴、沐浴、整理床單位（床鋪）、協(xié)助更衣及指導(dǎo)、體位管理、生活功能訓(xùn)練及指導(dǎo)、協(xié)助翻身叩背排痰、壓瘡預(yù)防護(hù)理及指導(dǎo)、協(xié)助給藥、生命體征測量、安全防護(hù)及指導(dǎo)等20項(xiàng)；醫(yī)療護(hù)理類包括吸痰、氧氣吸入、常規(guī)換藥、霧化吸入、灌腸、置管（胃管）、導(dǎo)尿（留置導(dǎo)尿）、快速血糖測定、一般物理降溫、造口（造痿）護(hù)理、氣管切開護(hù)理、深靜脈置管護(hù)理、認(rèn)知功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練等16項(xiàng)。

 

 

　　《實(shí)施方案》主要從評估管理、支付管理、基金管理和監(jiān)管經(jīng)辦管理等方面，構(gòu)建全鏈條的管理運(yùn)行機(jī)制。

 

　　一是規(guī)范統(tǒng)一評估管理。評估管理是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)?！秾?shí)施方案》明確將按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）相關(guān)規(guī)定組織開展長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估工作。具體評估條件、評估流程、評估標(biāo)準(zhǔn)等，配套文件另行制定。

 

　　二是加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理。明確全省將統(tǒng)一對長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，并鼓勵(lì)符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的護(hù)理病區(qū)及護(hù)理床位，解決服務(wù)獲得可及性問題。同時(shí)，加強(qiáng)長期護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，解決誰來提供服務(wù)的問題。

 

　　三是優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。經(jīng)辦管理是確保制度落地見效“最后一公里”?！秾?shí)施方案》明確要依法依規(guī)通過公開招標(biāo)等方式引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)，加強(qiáng)定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的文書體系，完善考核評價(jià)和激勵(lì)約束機(jī)制，提升管理服務(wù)質(zhì)效。

 

　　四是探索支付管理機(jī)制。提出要建立質(zhì)量評價(jià)機(jī)制和費(fèi)用控制激勵(lì)約束機(jī)制，建立符合長期護(hù)理服務(wù)特點(diǎn)的支付機(jī)制和協(xié)商談判機(jī)制以及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的申請、考核退出機(jī)制。

 

　　五是強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。明確基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、?？顚Ｓ?，并加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督和審計(jì)監(jiān)督，確?；鸢踩?；同時(shí)，建立健全監(jiān)管體系，強(qiáng)化評估及護(hù)理服務(wù)行為監(jiān)管，通過各種方式加強(qiáng)監(jiān)管力度，堅(jiān)決守住基金安全底線。

 

 

　　《實(shí)施方案》明確，在國家長期護(hù)理保險(xiǎn)跨省異地結(jié)算政策框架下，研究制定符合我省實(shí)際的長期護(hù)理保險(xiǎn)跨省異地結(jié)算政策，為跨省長期異地居住人員在海南省享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇提供政策保障。從長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施之日起，省外長期居住我省的“候鳥”“旅居”等人群（省外已參?；蛲诵萋毠こ猓┛梢栽谖沂⊥絽⒓映青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)，享受我省各項(xiàng)待遇，后續(xù)將根據(jù)國家有關(guān)要求以及結(jié)合我省當(dāng)前人口流動(dòng)和參保跨省異地護(hù)理需要，探索研究提出跨統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地享受待遇等專門辦法。

 

 

　　全省將從2026年1月1日起統(tǒng)一實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，職工長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)在集中征繳期與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)共同繳費(fèi)。2026年，職工從1月1日開始繳費(fèi)，居民集中征繳期繳費(fèi)自2025年11月15日起，2026年2月28日止。

 

 

 

　　社會(huì)保險(xiǎn)遵循“大數(shù)法則”和“共濟(jì)原則”兩個(gè)基本點(diǎn)，它需要匯聚全社會(huì)力量形成保障合力。長期護(hù)理保險(xiǎn)若實(shí)行單獨(dú)繳費(fèi)，可能會(huì)存在選擇性繳費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前有現(xiàn)實(shí)需要的群眾會(huì)主動(dòng)參保，暫無需要的有些群眾不想?yún)⒈?，這樣一來，基金難以收支平衡，最終無法為失能人群提供穩(wěn)定保障。只有通過“大數(shù)法則”攤薄個(gè)體繳費(fèi)成本，才能讓制度持續(xù)良性運(yùn)轉(zhuǎn)，這和其他社會(huì)保險(xiǎn)參保邏輯一致，是公共保障的必要設(shè)計(jì)。

 

　　海南實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)共同繳費(fèi)、全民參保，一方面是貫徹落實(shí)國家制度要求和社會(huì)保險(xiǎn)本質(zhì)內(nèi)涵需要。另一方面也能利民便民，老百姓無需單獨(dú)辦理長期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)手續(xù)，避免“來回跑”“多頭繳”，減輕參保負(fù)擔(dān)，節(jié)約人力時(shí)間成本。

 

 

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)制度從頂層設(shè)計(jì)上就將所有人群置于統(tǒng)一的制度框架下，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋、體現(xiàn)權(quán)責(zé)對等。長期護(hù)理保險(xiǎn)保障的失能人員，老年人占到八成以上，是最大的受益群體，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金大部分會(huì)用在老年人身上，只有老年人都履行繳費(fèi)的社保責(zé)任與義務(wù)，才能更好享有社保權(quán)利，這是社保制度的核心邏輯。

 

 

　　長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)遵循繳費(fèi)費(fèi)款所屬期原則，以每年12月31日為界限，凡年滿18周歲的，則需要繳納費(fèi)款所屬期為下年度的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，未滿18周歲的都不需要繳納費(fèi)款所屬期為下年度的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。以2026年繳費(fèi)為例，將2025年12月31日作為判定是否年滿18周歲的界限，也就是說凡是2007年12月31日（含）以前出生的人員均要繳納2026年度長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，2008年1月1日（含）以后出生的，都不需要繳納2026年度長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。