江西做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房醫(yī)保支付管理工作

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：

 

　　為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，進(jìn)一步推廣使用中醫(yī)適宜技術(shù)，滿足參保人員多元化就醫(yī)需求，根據(jù)《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號(hào)）等文件要求，現(xiàn)就做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開展日間病房醫(yī)保支付管理工作通知如下。

 

 

　　符合《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號(hào)）文件規(guī)定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可在《江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》基礎(chǔ)上，結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療方案和臨床路徑管理的具體情況，報(bào)省醫(yī)保局備案后按規(guī)定增加適宜開展日間病房服務(wù)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并組織實(shí)施醫(yī)保支付管理工作。

 

 

　　已納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件且有意愿開展中醫(yī)日間病房治療的，應(yīng)向統(tǒng)籌區(qū)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)并由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定組織開展評(píng)估。通過評(píng)估后，統(tǒng)籌區(qū)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與其簽訂相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議或附加條款。在昌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向南昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，省本級(jí)實(shí)行中醫(yī)日間病房治療定點(diǎn)同城互認(rèn)。

 

 

　　我省參保人員經(jīng)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診評(píng)估后于1周內(nèi)接受中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間治療，個(gè)人無需提交備案申請(qǐng)，醫(yī)保報(bào)銷待遇參照普通住院執(zhí)行，需辦理入院、出院手續(xù)，起付線、封頂線、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等與普通住院連續(xù)計(jì)算，參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)日間病房治療的，相關(guān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц栋凑蔗t(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，職工醫(yī)保支付比例分別為：一級(jí)95%、二級(jí)90%、三級(jí)85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例分別為：一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)60%。參保人員到省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受中醫(yī)日間病房治療的，相關(guān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，職工醫(yī)保支付比例分別為：一級(jí)85%、二級(jí)80%、三級(jí)75%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例分別為：一級(jí)80%、二級(jí)70%、三級(jí)50%。

 

 

　　中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師依據(jù)檢查、化驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)評(píng)估不符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療條件或伴有并發(fā)癥、合并癥等其他情況，難以在中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療出院或患者不同意繼續(xù)接受中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療的，應(yīng)退出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療。

 

 

　　我省醫(yī)保信息系統(tǒng)新增業(yè)務(wù)類型：“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療”，碼值【2104】，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)完成院內(nèi)信息系統(tǒng)接口改造，準(zhǔn)確上傳治療期間的項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)，確保參保人員出院后48小時(shí)內(nèi)完成全部費(fèi)用上傳。要按規(guī)定收取病種臨床路徑范圍內(nèi)的中醫(yī)特色治療項(xiàng)目、輔助檢查和必需的中藥飲片等醫(yī)藥費(fèi)用。治療期間未占用床位、不需要護(hù)理人員觀察的，不得收取床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)；治療期間需占用床位、需要護(hù)理人員觀察護(hù)理的，按不高于對(duì)應(yīng)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)水平收?。徊坏檬杖∨c中醫(yī)治療無關(guān)的其他費(fèi)用。納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房病例的“中治率”應(yīng)達(dá)到50%及以上（不含中藥配方顆粒）。

 

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療，按《江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江西省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號(hào)）規(guī)定的方式進(jìn)行DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算、清算。退出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療且在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，前期發(fā)生的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療費(fèi)用應(yīng)合并計(jì)入住院費(fèi)用按DRG/DIP結(jié)算、清算。

 

 

　　各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理工作，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)中醫(yī)日間病房醫(yī)保結(jié)算、清算工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)日間病房服務(wù)的監(jiān)督管理，對(duì)違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)協(xié)議處理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按政策規(guī)定及時(shí)審核、結(jié)算和支付中醫(yī)日間病房費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作；統(tǒng)籌做好中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付的日常審核稽核和年度績(jī)效考核。

 

　　各級(jí)財(cái)政部門要共同做好對(duì)中醫(yī)日間病房醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂每?jī)效提升。

 

　　各級(jí)衛(wèi)生健康部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)日間病房的可行性、安全性、臨床路徑和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和把關(guān)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善相關(guān)管理制度，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中醫(yī)日間病房工作的監(jiān)督管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估和監(jiān)督。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確中醫(yī)日間病房管理部門，牽頭規(guī)范入院評(píng)估、治療安排、出院指導(dǎo)以及康復(fù)引導(dǎo)等有關(guān)工作。為患者提供中醫(yī)日間病房治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理使用醫(yī)?；穑坏猛ㄟ^重復(fù)出入日間病房的方式分解費(fèi)用、誘導(dǎo)參?；颊呓邮苤嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療，在各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下做好結(jié)算系統(tǒng)改造，主動(dòng)接受醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門的監(jiān)督管理。

 

　　本通知自2026年1月1日起正式執(zhí)行，醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門和衛(wèi)生健康部門按各自職責(zé)負(fù)責(zé)政策解釋。

 

　　江西省醫(yī)療保障局            江西省財(cái)政廳

 

　　江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)  江西省中醫(yī)藥管理局

 

　　2025年11月13日