關(guān)于開展個人醫(yī)保云建設(shè)試點申報工作的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

 

　　為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于深入實施“人工智能+”行動的意見》（國發(fā)〔2025〕11號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快場景培育和開放推動新場景大規(guī)模應(yīng)用的實施意見》（國辦發(fā)〔2025〕37號），創(chuàng)新醫(yī)保管理工作方式，推動人工智能等新技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的深度融合與有序應(yīng)用，探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式，決定開展“個人醫(yī)保云”建設(shè)試點申報工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

 

 

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想

 

　　以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)要素為核心驅(qū)動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應(yīng)用、多方賦能”的建設(shè)路徑，構(gòu)建省（市）域個人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應(yīng)用多維度的個人醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)繪制包含個人醫(yī)保健康檔案、財務(wù)檔案、信息檔案等的個人醫(yī)保畫像，并將其轉(zhuǎn)化為參保人可享、可感的智能化服務(wù)，為發(fā)展新型醫(yī)療服務(wù)、智慧養(yǎng)老、健康保險等產(chǎn)業(yè)提供支撐，為全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展積累經(jīng)驗。

 

　?。ǘ┰圏c目標(biāo)

 

　　通過試點，形成一批架構(gòu)科學(xué)、數(shù)據(jù)鮮活、應(yīng)用實效顯著的個人醫(yī)保云建設(shè)與運營模式。堅持穩(wěn)中求進、急用先行，鼓勵試點地區(qū)在筑牢數(shù)據(jù)與安全底座的前提下，優(yōu)先推動業(yè)務(wù)流程清晰、技術(shù)路徑成熟、群眾感知明顯的服務(wù)場景快速落地，形成可示范、可推廣的階段性成果。在此基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展全時（院內(nèi)精準(zhǔn)時點數(shù)據(jù)與院外日常生活中健康數(shù)據(jù)等）、全域（跨區(qū)域就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)等）、全維（各維度健康數(shù)據(jù)如體檢機構(gòu)、健康傳感器數(shù)據(jù)等）、全生命周期（從出生到老年全階段健康數(shù)據(jù)等）醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造一批示范性強的“人工智能+醫(yī)療保障”應(yīng)用場景，促進“醫(yī)保+”產(chǎn)業(yè)生態(tài)協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)保精細化管理水平和參保個人健康獲得感。

 

 

　　試點地區(qū)應(yīng)緊密圍繞總體目標(biāo)，結(jié)合本地數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、技術(shù)條件和業(yè)務(wù)需求，提出具有創(chuàng)新性、可行性的建設(shè)方案。重點內(nèi)容包括但不限于：

 

　?。ㄒ唬┖粚崝?shù)據(jù)基礎(chǔ)，繪制個人醫(yī)保畫像

 

　　深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理?；谌珖y(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化數(shù)據(jù)質(zhì)控與治理機制，確保數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整。

 

　　拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)來源。依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)。重點對接處理可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備、體檢機構(gòu)數(shù)據(jù)等，促進“院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時點數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時期數(shù)據(jù)”的有效融合。

 

　　構(gòu)建動態(tài)多維畫像。運用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人構(gòu)建多維度個人畫像，并動態(tài)更新。包括個人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術(shù)史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風(fēng)險提示與就醫(yī)參考；個人醫(yī)保財務(wù)檔案，集成參保繳費、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫(yī)療保障建議；個人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關(guān)系、信用記錄等，支撐服務(wù)關(guān)聯(lián)與信用體系建設(shè)。同時，基于上述個人醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人提供個人醫(yī)保畫像綜述，全面總結(jié)享受醫(yī)療保障服務(wù)的情況，提出個性化健康建議。

 

　　（二）探索賦能場景，推動典型應(yīng)用落地見效

 

　　鼓勵地方結(jié)合自身優(yōu)勢，積極探索，特別是在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和提升群眾就醫(yī)便捷度方面率先形成服務(wù)能力。方向可包括但不限于：推進智能化醫(yī)保服務(wù)。探索醫(yī)保智能客服、就醫(yī)引導(dǎo)、保障方案優(yōu)化、與商?？焖倮碣r、工會互助、慈善救助銜接等服務(wù)。提升全流程就醫(yī)體驗。依托醫(yī)保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結(jié)算等關(guān)鍵就醫(yī)節(jié)點的實時信息通知與狀態(tài)查詢服務(wù)，并通過醫(yī)保碼實現(xiàn)身份驗證、業(yè)務(wù)辦理與醫(yī)保結(jié)算等功能銜接。開啟全生命周期健康管理。基于個人醫(yī)保健康檔案，為參保人提供慢病管理、健康監(jiān)測、風(fēng)險預(yù)警等健康促進服務(wù)。探索數(shù)據(jù)賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在合法合規(guī)、安全可控和嚴格脫敏的前提下，探索為醫(yī)工結(jié)合、AI賦能、醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險、智慧養(yǎng)老、健康管理等產(chǎn)業(yè)提供匿名化、群體性的數(shù)據(jù)洞察與分析服務(wù)，促進產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新。

 

　?。ㄈ┲伟踩谰€，健全醫(yī)保協(xié)同治理體系

 

　　健全安全隱私保護體系。嚴格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全與個人信息保護法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護與權(quán)限管理體系。建立協(xié)同運營機制。探索建立與相關(guān)部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同流程。明確與各服務(wù)渠道合作方的權(quán)責(zé)邊界、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與運營規(guī)則。

 

 

　?。ㄒ唬┓桨干陥螅?026年1月31日前）

 

　　省級醫(yī)保部門要積極指導(dǎo)有條件的地區(qū)（全省、個別地市或直轄市所轄區(qū)縣均可申請試點），參照《個人醫(yī)保云建設(shè)試點實施方案編制提綱》（見附件），編制試點方案，重點闡述建設(shè)思路、分階段目標(biāo)、近期優(yōu)先突破場景、重點內(nèi)容（特別是數(shù)據(jù)資源拓展、特色應(yīng)用場景、技術(shù)實現(xiàn)路徑、安全措施、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動模式等）、實施步驟及保障措施，由省級醫(yī)保部門匯總后通過電子郵箱報送國家醫(yī)保局。

 

　　（二）試點實施（2026年2月-2026年12月）

 

　　國家醫(yī)保局評估試點方案后，確定試點名單。試點地區(qū)應(yīng)定期報告進展。國家醫(yī)保局將加強跟蹤指導(dǎo)與技術(shù)支持。鼓勵試點地區(qū)在實施過程中，對條件成熟的場景加快部署，盡早讓群眾受益。

 

　?。ㄈ┛偨Y(jié)評估（2027年3月底前）

 

　　國家醫(yī)保局將組織開展驗收評估，重點總結(jié)可復(fù)制的服務(wù)模式與技術(shù)經(jīng)驗，形成全國性建設(shè)指引。

 

　　聯(lián)系人及電話：陳盈藝010-89061996

 

　　孫嘉楠010-89061341

 

　　郵箱：chenyy@nhsa?gov?cn

 

　　附件：個人醫(yī)保云建設(shè)試點實施方案編制提綱

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

2025年12月31日

 

（主動公開）

 

附件

 

 

 

　　（重點分析本地醫(yī)保信息化水平、數(shù)據(jù)資源現(xiàn)狀與特色、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況、與潛在生態(tài)渠道的合作基礎(chǔ)等）

 

 

　?。ㄇ逦U述試點的核心目標(biāo)、預(yù)期成效，以及實現(xiàn)“全時、全域、全生命周期”管理和產(chǎn)業(yè)帶動的總體思路與原則）

 

 

 

　　總體架構(gòu)設(shè)計（需明確與全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的對接邏輯）、技術(shù)選型方案（云計算、大數(shù)據(jù)平臺、AI 大模型、隱私計算等技術(shù)的應(yīng)用場景與適配標(biāo)準(zhǔn)）、基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃（存儲、計算、網(wǎng)絡(luò)資源配置，確保支撐高并發(fā)數(shù)據(jù)處理與服務(wù)訪問）、數(shù)據(jù)治理機制等。

 

 

　　核心畫像類型、數(shù)據(jù)歸集范圍（整合醫(yī)保內(nèi)數(shù)據(jù)、跨部門數(shù)據(jù)、多模態(tài)健康數(shù)據(jù)、本地特色數(shù)據(jù)清單）等。

 

 

　　健康預(yù)防與風(fēng)險預(yù)警場景、便捷就醫(yī)服務(wù)場景、全周期健康管理場景、智能化醫(yī)保服務(wù)場景等。

 

 

　　數(shù)據(jù)安全全流程保障、合規(guī)性保障措施、風(fēng)險應(yīng)急處置等。

 

 

　?。ò磿r間節(jié)點列出關(guān)鍵任務(wù)、責(zé)任主體、里程碑目標(biāo)與關(guān)鍵交付物）

 

 

　　（組織、經(jīng)費、技術(shù)、安全、制度等具體保障安排）

 

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